История болезни педиатрия цистит

История болезни

История болезни педиатрия цистит

Ребенок

Клиническийдиагноз: Хронический пиелонефрит,двухсторонний, активная стадия

Осложнения:отсутствуют.

Сопутствующиезаболевания: отсутствуют.

ДАННЫЕРАСПРОСА БОЛЬНОГО.

Общиесведения о больном.

  1. ФИО:

  2. Возраст

  3. Дата поступления в клинику :

  4. Место жительства:

  5. Учится в средней школе №1 9А классе

  6. Данные о родителях:

  1. Группа крови II, резус фактор положительный.

  2. Клинический диагноз

Основной:Хронический пиелонефрит, двухсторонний,активная стадия

I Жалобы больного.

Жалобы припоступлении на температуру до 38,5 С,озноб,боли в поясничной области с обеих сторон, вялость, уреженное мочеиспускание,однократная рвота

2.04.09 в11.40Жалобына момент курации нанезначительные боли тянущего характерав области поясницы.

IIИстория настоящего заболевания

Впервыев 2005 году перенесла острый пиелонефрит.По данному поводу проводилось обследованиеи лечение в ЦРБ по месту жительства. Нафоне проводимого лечения отмечаласьположительная динамика, была выписанас рекомендациями.

Втечение последующих лет жалоб со стороныпочек не было, к врачу не обращалась.

3месяца назад, с декабря 2008 года больнаяначала отмечать появление периодическихболей в пояснице, подъем температурыдо субфебрильных цифр,нарушение самочувствия в виде общейслабости, сонливости, раздражительности,головной боли, повышенной потливости.Самостоятельно принимала анальгетикии жаропонижающие препараты, без особогоэффекта.

Сослов больной 2 недели назад перенеслаОРВИ. Стала отмечать повышение температурыдо 38, усиление болей в поясничной областис двух сторон, урежение мочеиспускания,озноб.Обратилась в больницу по местужительства, дано направление нагоспитализацию в ОДКБ.

Вбольнице по месту жительства обследованияне проводились

III Анамнез жизни

1)Акушерский анамнез (со слов матери)

Родиласьот IIбеременности, IIродов на фоне угрозы выкидыша Iи IIполовы беременности по поводу которогоматери проводилось лечение с положительнымэффектом.

Питание матери во времябеременности удовлетворительное,профессиональные вредности отсутствовали.Родилась в сроке 39-40недель, с массой 3400гр. Закричала сразу. К груди приложенав первые сутки.

На 4 сутки переведена вОПИ ГДБ № 1 с диагнозом коньюгационнаяжелтуха.

Родовыетравмы неонатального периода отрицает.

2)Физическое и нервно-психическое развитие.

Нарастаниемассы и длины тела происходилосоответственно полу и возрасту. Детскийсад посещала с 3 лет, школу – с 7 лет.Успеваемость в школе хорошая.

3)Перенесенные заболевания.

ОРВИчасто, ветряная оспа

4)Наследственный и семейный анамнез

Уматери Хр. гастродуоденит.

5)Материально-бытовые условия:удовлетворительные

IV Эпидемиологический анамнез

Контактс инфекционными больными, включая грипп, за последние 3 недели отрицает.(со словматери)

V Аллергологический анамнез

  • Медикаментозную аллергическую реакцию отрицает
  • Пищевая – на цитрусовые, сладкое.

VI Наркотический анамнез

Родителиналичие вредных привычек и употреблениенаркотических веществ отрицают.

VIIПрививочный анамнез

Покалендарю. Без осложнений

VIIIТрансфузионный анамнез

Переливаниекрови и ее компонентов отрицает.

IXДанные объективного обследования.

Дата День госпитализации 7-й(04.03.09) Назначения

Т 36,1 С Стол №7

Пульс 72/мин Амоксициллин 2 таб.2р/д (150 мг/кг/сут)

Макропенпо 1 таб. 2 р/д (15 мг/кг/сут)

ЧД 20/мин Постельныйрежим

Ограничениебелка до 1,5 – 2 г/кг

NaCl< 3г/сут

АД 120/80 мм рт ст

Наружный осмотр.

Общеесостояние больного:удовлетворительное.

Самочувствие:хорошее.

Положение:активное.

Сознание:ясное

Телосложение:нормостеническое. Рост 152 см., вес 39 кг,Телосложение гармоничное.

Кожныепокровы:бледного цвета, эластичные, умереновлажные. Сыпь, рубцы, варикозные расширениявен , отеки отсутствуют. Слизистыеоболочки:слизистыеглаз, носовой и ротовой полостей, губ –бледно-розовые;

Подкожнаяклетчатка: развита умеренно до 1.0 см.,равномерно, соответственно полу ивозрасту. Пастозность не определяется.

Лимфатическиеузлы:подчелюстные, шейные, затылочные,подмышечные величиной 3-4 мм, мягко-эластичной, однородной консистенции, не спаяны сокружающей клетчаткой и между собой,безболезненны при пальпации.

Мышцы:безболезненны при пальпации, пассивныхи активных движениях; средней степениразвития; тонус мышц соответствуетвозрасту.

Кости:безболезненны при пальпации ипоколачивании; без деформации

Суставы:нормальной конфигурации без деформаций;безболезненны при пальпации; гиперемиякожи и местное повышение температурыв области суставов не отмечается;движения в суставах активные и пассивные– свободные, безболезненные.

Органыдыхания.

Дыхание через нос не затруднено, смешанного типа, ритмичное,поверхностное, ЧД 24/мин. Голос не изменен.Одышка, кашель не определяются. Груднаяклетка правильной формы. Над- и подключичныевыражены умеренно, эпигастральный уголменее 90 .Правая и левая половины груднойклетки симметрично участвуют в актедыхания.

При пальпации -грудная клетка эластичная, безболезненна, шум трения плевры не определяется.Голосо­вое дрожание проводитсясимметрично.

Присравнительной перкуссии над обоимилегкими ясный легочной звук.

Данныетопографической перкуссии: высотастояния верхушки спереди:

а) справа — вышеключицы на 2см.

б) слева — вышеключицы на 2см

Нижниеграницы легких:

правого:

среднеключичнаялиния – 6 ребро

средняя подмышечная– 8 ребро

задняя подмышечная– 9 ребро

лопаточная – 10ребро

паравертебральная|остистый отросток 11 грудного позвонка

левого:

средняя подмышечная–9ребро

задняя подмышечная–10 ребро

лопаточная – 11ребро

паравертебральная остистыйотросток 11 позвонка

Подвижность нижнихграниц легких по задней подмышечнойли­нии при форсированном дыхании 2,5см.

При аускультациидыхание везикулярное. Хрипы, крепитация,шум трения плевры не прослушивается.

Бронхофониясимметрична.

Органыкровообращения.

При осмотре:сердечный горб отсутствует. Видимаяпульсация сонных артерий, шейных вен,в эпигастральной области не отмечается.

При пальпации:левожелудочковый толчок в V м/р посрединно­ключичной линии локализованный,средней силы, положительный.

Правожелудочковыйтолчок: не пальпируется. Патологическаяпульсация, сердечное дрожание, ощущениетрения перикарда не определяются.

Границы относительнойсердечной тупости: правая – правый крайгрудины в IV м/р, верхняя – III ребро, левая– по левой срединно-ключичной линии вV м/р.

При аускультации:тоны сердца средней громкости, ритмичные.ЧСС 102 удара в минуту.

Пульс одинаковыйна обеих руках, ритмичный, частота пульса102 удара в ми­нуту, удовлетворительногонаполнения, ненапряжен, обычный поформе. Дефицита пульса не наблюдается.

АД на левой руке- 120/80 мм рт.ст., на правой – 120/80 мм рт.ст.

Стенки периферическихартерий мягко-эластической консистенции,гладкие, безболезненные.

Органы пищеварения.

Язык и слизистыеоболочки ротовой полости влажные. Языкобложен белым налетом. Зев не гиперемирован.Глотание не нарушено. Зубы санированы.

Живот обычнойконфигурации, участвует в ак­тедыхания, видимой перистальтики ирасширения вен передней брюшной стенкине отмечается. Расхождения прямых мышцживота не наблюдается. Пупок по срединнойлинии.

Перкуторный звуктимпанический, свободная жидкость неопре­деляется. Размеры печени поданным перкуссии по Курлову: I -8 см, II -7 см, III – 6 см. Размеры селезенки: длинникпо 10 ребру – 6 см, поперечник – 4 см.

При поверхностнойпальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокойпальпации: пальпируется сигмовидная;слепая кишка; восходящий и нисходящийучастки толстого кишечника в видемягких, эластичных, умеренно подвижных,безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см.Тело и пилорический отдел желудка,поперечная ободочная кишка не пальпируются.Селезенка, желчный пузырь не пальпируется.Печень не выступает из под края ребернойдуги.

При аускультации:перистальтика умеренная, тихая. Стул1 раз в сутки без крови, слизи ипатологических примесей.

Источник: https://studfile.net/preview/1564108/

История болезни острый цистит у ребенка 7 лет объективно

История болезни педиатрия цистит

Паспортные данные

  1. ФИО —
  2. Пол — мужской
  3. Возраст — 22
  4. Адрес — пгт. Петриковка.
  5. Дата поступления — 27.11.2016 г.

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.

Анамнез болезни (Anamnesis Morbi)

Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.

Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

  • Хронические заболевания отрицает
  • Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
  • В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
  • Аллергические реакции отрицает
  • Гемотранфузии не проводились
  • Состояние пациента (Status Preasens)
  • Состояние — удовлетворительное
  • Сознание — ясное
  • Положение — активное
  • Температура тела — 37,9˚С.

Кожные покровы — без особенностей.

Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.

Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.

Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.

Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.

Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.

При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.

Печень и селезенка не пальпируются.

Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность. Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.

Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.

План обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови
  4. Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
  5. Анализ мочи по Нечипоренко
  6. Анализ мочи по Зимницкому
  7. Бактериологический посев мочи
  8. Копрограмма
  9. УЗИ органов малого таза и почек.

План лечения

  • Режим — постельный
  • Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
  • Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
  • Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
  • Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
  • Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
  • Данные обследований и анализов.

Общий анализ крови:

  • Эритроциты — 3,8х1012/л
  • Гемоглобин — 120 г/л
  • Цветной показатель — 0,84
  • Лейкоциты — 12,4х109/л
  • Тромбоциты — 290х109/л
  • СОЭ — 12 мм/час
  • Гематокрит — 46%.

Общий анализ мочи:

  • Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
  • рН — 8,1
  • Удельный вес — 1,032
  • Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
  • Гемоглобин — есть
  • Эритроциты — 18 в поле зрения
  • Лейкоциты — 22 в поле зрения
  • Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

  • Показатели биохимии крови без особенностей, кроме:
  • Остаточный азот – 27 ммоль/л
  • Мочевина – 9,01 ммоль/л.

Посев мочи на стерильность:

При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.

27.11.2016, 17-00

Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.

Источник: http://medic-urolog.ru/istoriya-bolezni-ostryy-cistit-u-rebenka-7-let-ob-ektivno.html

Острый цистит: история болезни

История болезни педиатрия цистит

Болезнь представляет собой воспаление стенки мочевого пузыря. Течение цистита может быть острым или хроническим. В группе риска на первом месте слабый пол в репродуктивном (детородном) возрасте. Серьёзными задачами  урологии, терапии и педиатрии являются профилактика, своевременная диагностика, адекватное эффективное лечение острого цистита.

Что такое история болезни

Под понятием «история болезни» подразумевают обязательный медицинский документ стационарного пациента или описание конкретного клинического случая в научном журнале, на врачебной конференции или специализированном сайте, например, на «КингМед». Излагать течение болезни в медицине принято в строго определённой последовательности.

История болезни острый цистит имеет структуру:

  1. Паспортная часть.
  2. Жалобы больного.
  3. Анамнез.
  4. Данные объективного обследования.
  5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
  6. Обоснование клинического диагноза.
  7. План лечебных мероприятий.
  8. Течение болезни во время лечения.
  9. Эпикриз с рекомендациями.

Паспортная часть включает в себя данные о пациенте. В публикациях с целью сохранения врачебной тайны авторы статьи указывают инициалы, пол и возраст.

Жалобы пациента при остром цистите

Нервная система здорового человека сигнализирует о необходимости посетить туалет, когда мочевой пузырь накапливает 200 – 400 миллилитров жидкости. Воспаление делает его неспособным удерживать такой объём. Поэтому у пациента жалобы на частые позывы, но мочи выделяется при этом мало.

Процессу воспаления сопутствует болевой синдром. Беспокоит боль различной интенсивности в надлобковой области с иррадиацией в промежность, задний проход (у мужчин – в половой член), болезненность во время мочеиспускания. Возможно ургентное рефлекторное недержание мочи.

Сильная боль способна вызвать спазм наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. По этой причине иногда возникает парадоксальная ситуация – человек хочет «по-маленькому», но у него рефлекторная задержка мочеиспускания.

Ребёнок младше года не опишет симптомы. Жалобы на изменения цвета, прозрачности мочи, наличие гематурии или осадка в виде хлопьев особенно важны в педиатрической практике. Выяснить их можно при подробном расспросе мамы.

Ухудшается общее состояние больного. Острый цистит может сопровождаться слабостью и повышением температуры тела. А иногда он протекает бессимптомно.

Анамнез жизни

Клиническая картина зависти от возраста и пола пациента, стадии заболевания. Для постановки диагноза имеют значение определённые эпизоды жизни человека. Ведь болезнь может быть вызвана бактериальным, аллергическим, токсическим, лекарственным, радиационным и другими агентами.

Врач задаст вопросы, касающиеся следующих моментов:

  • наследственная предрасположенность;
  • наличие аллергии;
  • перенесенные заболевания;
  • иммунологический статус;
  • протекание беременностей у женщин;
  • здоровье половых партнеров;
  • воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды;
  • контакты с инфицированными больными;
  • проведение профилактических прививок.

Анамнез жизни поможет дифференцировать острый цистит и уточнить его этиологию.

Визуальный осмотр больного с острым циститом

Объективный осмотр предполагает визуальную оценку, ощупывание, перкуссию, аускультацию, измерение температуры тела, артериального давления. Осматриваются и описываются все системы.

Обращается внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность свидетельствует о снижении гемоглобина вследствие гематурии при геморрагическом цистите. Яркий румянец и сухость губ позволят заподозрить повышение температуры тела. Покраснение зева, явления насморка или конъюнктивита помогут предположить, что воспаление мочевого пузыря является осложнением простуды.

Пальпация живота в надлобковой области почти всегда болезненная. С целью исключения пиелонефрита или другого заболевания, врач может проверить симптом Пастернацкого: провести лёгкое постукивание в проекции почек. Для острого цистита характерен отрицательный симптом Пастернацкого: человек не ощущает боли.

Острое воспаление мочевого пузыря у беременной

Женщина во время беременности рискует заболеть воспалением мочевого пузыря. Это обусловлено следующими факторами: снижением иммунитета, изменением гормонального фона, нарушением оттока мочи вследствие давления на мочевой пузырь гипертрофированной матки, ухудшением процессов кровообращения в стенке мочевого пузыря.

Если пациентка страдала циститом до беременности, существует вероятность рецидива болезни. Именно поэтому общий анализ мочи – самый «востребованный» метод лабораторного исследования у будущих мам. Заботясь о своём состоянии и здоровье ребенка, беременная должна отказаться от любых экспериментов (самолечение), и поскорее обратиться к гинекологу или урологу.

Как правильно поставить диагноз

На основании жалоб, объективного обследования, лабораторных анализов, формулируется заключение. В стационарной истории болезни указывается несколько диагнозов:

  1. Диагноз направившего учреждения.
  2. Диагноз при госпитализации, его ещё называют предварительным.
  3. Клинический диагноз.

На постановку последнего врачу отводится трое суток. Этот окончательный диагноз указывается в выписке из стационара или при переводе в другое лечебное учреждение. Состоит из трёх частей:

  1. Основное заболевание.
  2. Осложнения основного.
  3. Сопутствующие болезни.

Например, беременная проходит лечение в урологическом отделении по поводу острого геморрагического цистита. Клинический диагноз будет иметь следующую структуру:

Основное заболеваниеОстрый геморрагический цистит
ОсложнениеГематурический синдром
СопутствующиеБеременность 15-16 недель

В формулировке диагноза отражаются течение, этиология, стадия и активность процесса. Каждое заболевание имеет определённый код по «Международной классификации болезней 10 пересмотра». Указывается рядом с диагнозом. Шифр острого цистита – N30.0.

Как проводится лечение острой формы заболевания

Все рекомендации врач записывает в истории болезни и в листе назначений. При лечении в поликлинике – в амбулаторной карте.

План лечения включает:

  1. Режим.
  2. Рекомендации по питанию.
  3. Лекарственные препараты.
  4. Физиотерапевтические процедуры.
  5. Лечебную гимнастику.

Режим выбирается в зависимости от состояния больного и тяжести течения болезни: постельный, домашний, палатный или общий. Чтобы избежать раздражения стенки мочевого пузыря, при остром цистите рекомендуется диета без острых блюд и пряностей. При аллергическом цистите важно исключить действие провоцирующего фактора.

Лекарственные препараты принято перечислять последовательно: сначала для приёма внутрь, затем – инъекционные формы, после – наружные.

Лечение острого цистита включает в себя:

  • симптоматическую терапию;
  • этиотропную;
  • дезинтоксикационную;
  • общеукрепляющую и иммуностимулирующую.

Врач стремится облегчить состояние пациента. Симптоматическая терапия направлена на снятие боли, борьбу с гипертермией, улучшение оттока мочи, нормализацию сна.

Этиотропное лечение – борьба с причиной болезни. При бактериальной форме назначаются уросептики и антибиотики, при аллергической – десенсибилизирующие препараты.

С целью снятия интоксикации проводятся внутривенные капельные введения, что при остром неосложнённом цистите бывает редко. Укрепить организм и улучшить иммунитет помогут фитопрепараты, витамины. Физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику рекомендуют в период выздоровления.

Рекомендации по профилактике

Соблюдение здорового способа жизни, гигиена половых органов, разборчивость в сексуальном поведении, профилактика переутомления и переохлаждения, разумные физические нагрузки, своевременное лечение хронических очагов инфекций – все это поможет укрепить иммунитет и предотвратить не только цистит. Недопустимо бессистемно принимать антибиотики.

Если человек уже перенёс цистит, профилактику обострений называют вторичной. Она включает те же методы предупреждения болезни. При этом необходимо еще периодически проводить контрольный анализ мочи на фоне полного здоровья с целью не пропустить скрытые признаки заболевания. Рекомендации указываются в эпикризе.

Важно ответственно и внимательно относиться к своему самочувствию и не навредить себе. Медицина вполне успешно справляется с острым циститом. Необходимо лишь своевременно обратиться к врачу.

Источник: https://UroMir.ru/vospalenie-mochevogo-puzyrya/bolezn/istoriya-bolezni-ostryj-cistit.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.